A discussão sobre limites na coparticipação nos planos de saúde ganha força no Brasil

O debate sobre a coparticipação nos planos de saúde voltou ao centro das discussões regulatórias no Brasil diante do impacto financeiro que cobranças imprevistas causam aos consumidores. A ausência de um teto percentual definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz com que gastos pontuais com exames e consultas sobrecarreguem o orçamento familiar, ameaçando em casos mais graves a continuidade de tratamentos de saúde indispensáveis.

Concebido para tornar as mensalidades mais acessíveis, o modelo de cofinanciamento faz com que o beneficiário arque com parte do custo dos procedimentos utilizados. Atualmente, a presença desse mecanismo é massiva no mercado. Dados do setor mostram que mais de 59% dos usuários de planos médico-hospitalares possuem contratos com algum fator moderador, e a imensa maioria das operadoras adota essa prática.

O cenário regulatório atual e as lacunas nas normas

Atualmente, a Lei nº 9.656/1998 e a Resolução CONSU nº 8/1998 autorizam a modalidade, desde que não represente o financiamento integral do atendimento pelo consumidor nem impeça o acesso aos serviços. Contudo, não existe um valor máximo fixado em norma geral vigente para limitar o percentual cobrado pelas operadoras.

Uma tentativa de regulação ocorreu em 2018 com a Resolução Normativa nº 433 da ANS, que estabelecia limites de até 40% por procedimento. Contudo, após questionamentos da Ordem dos Advogados do Brasil no Supremo Tribunal Federal (ADPF 532), a norma foi suspensa e revogada pela própria agência por preocupações relacionadas à proteção do consumidor.

Propostas de revisão e a atuação do Judiciário

Consultas públicas promovidas recentemente debateram novos parâmetros para o setor. Entre os pontos em análise estão a limitação da cobrança a 30% do valor do atendimento, teto mensal proporcional à mensalidade e isenções para tratamentos crônicos, oncológicos e hemodiálise. A análise completa por uma câmara técnica deve ser concluída no último trimestre de 2027.

Enquanto a regulamentação definitiva não entra em vigor, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o Código de Defesa do Consumidor servem como salvaguardas para os usuários. Entendimentos judiciais proíbem cobranças abusivas que resultem em desvantagem exagerada ao cliente ou que inviabilizem terapias contínuas.

Sinais de alerta e orientações ao consumidor

Especialistas recomendam atenção dobrada na conferência da fatura mensal. Identificar inconsistências precocemente é fundamental para evitar prejuízos acentuados no orçamento familiar.

Para reconhecer possíveis irregularidades nas cobranças, o consumidor deve observar os seguintes pontos:

• Cobranças de coparticipação que, somadas, igualam ou superam o valor da mensalidade;
• Valores excessivos acumulados em tratamentos contínuos, como os voltados ao transtorno do espectro autista;
• Contratos sem clareza sobre os critérios de cálculo ou percentuais aplicados;
• Faturas emitidas sem demonstrativo detalhado dos procedimentos executados.

Ao notar divergências, o consumidor deve solicitar o extrato detalhado à operadora e comparar os dados com o contrato. Caso o problema não seja resolvido, é possível acionar a ANS e buscar orientação jurídica para limitar as taxas ou reaver cobranças indevidas.

Segundo o advogado especialista em Direito da Saúde, José dos Santos Santana Jr., o objetivo do debate não é extinguir a coparticipação, mas assegurar transparência. Regras claras favorecem o planejamento financeiro das famílias, reduzem a judicialização e garantem a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.